[앞면]
이 의 신 청 서 (2차 지급용)
신청인	신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구ID 번호
(담당공무원 기재)
주 소	(전화번호 : )
대리인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
주 소	(전화번호 : )
이의 신청 사유	가구 구성	① 해외 체류 후 귀국 □	② 자녀 부양관계 조정 □	③ 재외국민·외국인 □ ④ 맞벌이부부 비동거 합가 □
⑤ 이혼 □ ⑥ 혼인 □	⑦ 동거인 조정 □ ⑧ 국적취득 □	⑨ 출생 □ ⑩ 사망 □
⑪ 미성년자 본인신청 □ ⑫ 24년 재산세 과세표준 및 금융소득 오류건 □ ⑬ 가구구성 기타 □
건강 보험료	⑭ 소득감소로 인한 건강보험료 조정 □ ⑮ 재산매각으로 인한 건강보험료 조정 □	⑯ 보험료조정 기타 □
※ 증빙서류 제출 생략 (단, 종합소득세를 신고하지 않은 사람은 국세청에서 발급하는 “사실증명서”를, 근로소득이 있었던 퇴직자는 소득지급처에서 발급한 퇴직증명서를 공단에 제출하여야 함.)
신청내용	※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시. 기준일 기준 해외 체류중이었으나 9.6. 입국]
※ (유의사항) 본 이의신청으로 인해 신청인이 속한 가구 외에 다른 가구의 가구원 구성도 조정되는 경우 관련 가구 정보를 반드시 기재하고, 관련 가구가 2개 이상일 경우에는 뒷면 서식 활용
관련 가구	세 대 주	성 명		주민등록번호(외국인등록번호)		가구원수
주 소	(전화번호: )
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용	동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 민생회복 소비쿠폰 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용하며, 행정안전부와의 개인정보 처리 위·수탁 계약에 따라 국민건강보험공단은 소득변경에 따른 이의신청 심사 등을 위해 개인정보를 활용합니다. ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 대상자 선정 및 확인이 어려울 수 있습니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 건강보험료 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 건강보험 자격 및 건강보험료 등 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용, ｢사회보장기본법｣ 제37조에 따른 사회보장정보시스템 등 포함)을 통해 조회합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 민생회복 소비쿠폰 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있으며, 행정안전부와의 개인정보 처리 위·수탁 계약에 따라 국민건강보험공단은 소득변경 등에 따른 이의신청 심사 등을 위해 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.	[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ※ 온라인 신청시 서명·날인 생략 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
민원인 제출서류	1. 이의신청의 내용을 증명할 수 있는 서류(담당직원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 신분증 또는 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. (대리신청 시) 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류
담당직원 확 인 사 항	주민등록표 등･초본, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국내거소신고사실증명, 외국인등록사실증명, 출입국사실증명, 재외국민등록부등본, 해외이주신고확인서, 한부모가족증명서

[뒷면]

관련가구정보기재란

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< 이의신청 업무 처리 절차 >

□ 신청자			□ 지자체		□ 건보공단			□ 지자체		□ 지자체
▴이의신청서 제출 (주소지 관할 행정복지센터 및 국민신문고)			▴ 이의신청 등록 및 자료전달 (읍면동→시군구) ▴ 건강보험료 관련 이의신청 자료 이관 (시군구→공단)		▴변경된 자료를 반영한 건강보험료* 산출·제공 * 추정보험료 (공단→시군구)			▴가구구성·건보료 조정결과 반영 지급대상자 여부 재결정(시군구)	`	▴이의신청처리 결과통보 (지자체→신청인)
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		건강보험료 조정 신청
※ 이의신청 사유가 건강보험료 조정인 경우		▴(보수월액 보험료) 사용자가 보수월액 변경신청서 공단 제출 ▴(지역 소득보험료, 직장 보수외소득월액 보험료) 소득정산·부과동의서 공단 제출 ▴(지역 재산보험료) 재산매각에 의한 보험료조정신청서를 공단 제출

※ 1. 가구구성과 관련한 이의신청 처리절차:  □ ~ □ 순서대로 진행

2. 이의신청 사유가 건강보험료 조정인 경우, 지자체 이의신청 및 국민건강보험공단에 추가로 보험료 조정신청 필요

⇛ 보험료 조정신청은 본인 인증을 통해 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 또는 모바일앱(The건강보험)에 접속하여 신청가능 (오프라인은 공단 지사 내방, 팩스)