유형별 증빙서류(예시) 목록

※

: 신청인이 행정정보 공동이용 동의할 경우, 별도 제출 불필요

□ 본인확인 증빙서류(택일)

▸주민등록증(발급신청확인서 포함) ▸장애인등록증(주민등록번호·주소 기재) ▸복지카드(주민등록번호·주소 기재)	▸자동차운전면허증 ▸대한민국 여권
▸외국인등록증 또는 외국인등록사실증명서 <외국인> ▸청소년증(주민등록번호·주소 기재) <미성년자> ▸학생증(사진부착) + 주민등록표 등본 <미성년자> ▸그 외 국가·지자체·공공기관에서 발급한 증명서로서, 행정절차상 신원확인의 효력이 있는 서류

□ 대리신청

가출·실종	▸가출·행방불명·실종 신고접수증 ▸실종·부재 선고 신고증
해외체류	▸출입국사실증명서
의사무능력	▸진단서 등 의사무능력 원인을 증명 가능한 서류
입양전 아동	▸입양기관의 아동 및 위탁모 확인 공문 등
시설거소·대리양육	▸시설장 및 관계기관 확인 공문 등
폭력·학대 피해자 (시설장 대리신청)	▸시설 입소사실 증명 가능한 서류 (단, 국가기관에 의해 관리되는 시설로 한정)

□ 가구구성 관련 이의신청

혼인	▸혼인 증명가능한 서류(가족관계증명서, 혼인신고서 등)
이혼	▸이혼 증명가능한 서류(가족관계증명서, 이혼신고서, 판결문 등) ▸건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서
출생·사망	▸출생신고서, 사망진단서 등
국적취득·해외이주	▸국적취득사실증명서, 해외이주신고확인서 등
동거인↔세대원	▸가족관계증명서
해외체류자 귀국	▸출입국사실증명서 ▸건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서

재외국민·외국인	▸국내거소사실증명서/외국인등록사실증명서/재외국민등록부등본 ▸국민과 민법상 가족임을 인정할 수 있는 서류 (예시) ① 당해 재외국민·외국인이 등재된 가족관계증명서로 인정 ② 신청인 및 가족의 출생신고서·혼인신고서·사망신고서 등을 결합하여 인정 가능 ▸건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서
비동거 맞벌이	▸가족관계증명서 ▸건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서
자녀 부양관계	▸가족관계증명서 ▸이혼판결문(법률상 이혼), 이혼소송서류 또는 사실상 이혼 상태 확인서(사실상 이혼) ▸건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서 ▸친권 및 양육 협의서(법률상 이혼), 양육상황 확인서(사실상 이혼) * 확인서는 성인인 확인자 2인 이상이 서명하여야 하며, ｢민법｣ 제775조에 따른 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척)으로 하되, 친족이 없는 경우에 한하여 이･통･반장 등을 예외적으로 인정
폭력·학대 피해자	▸시설 입소사실 증명 가능한 서류
정보오류	▸해당 사유별 오류사실 증명 가능한 서류

□ 건강보험료 관련 이의신청

< 직장가입자 >

보수월액 보험료*	근로자 1인 이상 사용자	사용자 신고안내	휴·폐업	▸건강보험 사업장 탈퇴신고서, 휴·폐업 사실증명
			소득감소	▸보수월액 변경신청서(가입자는 별도 증빙서류 없음)
	근로자 (법인사업장 대표자 포함)		급여감소	▸사용자 신청 시 보수월액 변경 가능 (가입자는 별도 증빙서류 없음) - (실직) 자격상실신고 - (휴직) 휴직자 등 납입고지 유예신청 - (급여감소) 보수월액 변경신청
소득월액보험료** (보수외 소득 보유자)		가입자 신고	휴·폐업	▸휴·폐업 사실증명
			퇴직·해촉	▸퇴직증명서, 해촉증명서 (소속업체 발급)
			소득감소	▸(종합소득세 신고자) ’20년 소득금액증명 (필요시 과세표준확정신고 및 납부계산서 제출) ▸(종합소득세 무신고자) - (수입금액 有) 신고 후 ’20년 소득금액증명 - (수입금액 無) 사실증명서(신고사실 없음)

* 보수월액 감소로 인한 국민지원금 이의신청은 ①사용자가 공단으로 “보수월액 변경신고서”를 반드시 제출(개인신고 불가능)한 후 ②직장가입자(개인)가 지자체로 “이의신청서” 제출

** 소득월액 대상자의 소득 조정은 지역가입자 소득 조정기준과 동일(재산 미포함)

< 지역가입자 >

1인 자영업자 등	휴·폐업	▸휴·폐업 사실증명
	소득감소	▸(종합소득세 신고자) ’20년 소득금액증명 (필요시 과세표준확정신고 및 납부계산서 제출) ▸(종합소득세 무신고자) - (수입금액 有) 신고 후 ’20년 소득금액증명 - (수입금액 無) 사실증명서(신고사실 없음)
특수고용근로종사자, 프리랜서, 아르바이트 등	실직	▸퇴직증명서, 해촉증명서 (소속업체 발급)
	소득감소	▸(종합소득세 신고자) ’20년 소득금액증명 (필요시 과세표준확정신고 및 납부계산서 제출) ▸(종합소득세 무신고자) - (수입금액 有) 신고 후 ’20년 소득금액증명 - (수입금액 無) 사실증명서(신고사실 없음)

[서식]  ※ (필수작성) 성명, 주민등록번호, 주소 및 연락처 등 정보를 정확히 입력하여 주시기 바랍니다.

[앞면]
이 의 신 청 서 (가구조정)
신청인	신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
	대리인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)					신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
이의신청 사유		‣ 동거인 조정 □					‣ 해외체류 후 귀국 □			‣ 재외국민·외국인 □
		‣ 비동거 맞벌이 □					‣ 폭력·학대 피해자 □			‣ 자녀 부양관계 조정 □
		‣ 혼인 □			‣ 이혼 □		‣ 출생 □		‣ 사망 □	‣ 국적취득·해외이주 □
신청내용		※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시.기존 가구원 수 4명에서 2명(신청인 000, 자 000) 분리하여 별도가구 구성]
※ (유의사항) 본 이의신청으로 인해 신청인이 속한 가구 외에 다른 가구의 가구원 구성도 조정되는 경우 관련 가구 정보를 반드시 기재하고, 관련 가구가 2개 이상일 경우에는 뒷면 서식 활용
관련 가구	세대주	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)					가구원수
		주 소		(전화번호 : )
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용												동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 대상자 선정 및 확인이 어려울 수 있습니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 건강보험자격 및 소득금액 확인 등 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용, ｢사회보장기본법｣ 제37조에 따른 사회보장정보시스템 포함)을 통해 조회합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.												[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.												[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ※ 온라인 신청시 서명·날인 생략 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 증명할 수 있는 서류(담당직원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 신분증 또는 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. (대리신청 시) 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류
담당직원 확 인 사 항			주민등록표 등･초본, 건강·장기요양보험료납부확인서, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국내거소신고사실증명, 외국인등록사실증명, 출입국사실증명, 재외국민등록부등본, 해외이주신고확인서, 한부모가족증명서

[뒷면]
관련 가구 정보 기재란
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )

[서식]  ※ (필수작성) 성명, 주민등록번호, 주소 및 연락처 등 정보를 정확히 입력하여 주시기 바랍니다.

이 의 신 청 서 (건강보험료)

∗ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

이의신청 대상자

가구ID번호

성 명

주민등록번호(외국인등록번호)

신청 유형

(담당 공무원 기재)

신청사유 (해당코드에 ○표)

첨부서류

첨부여부

(해당사항 □에 V표)

내용

코드

보수월액보험료*

급여(근로자) 또는

소득(사용자) 감소

1

지자체는 이의신청서만 작성

첨부서류 없음

사용자 신청 안내 □

소득월액

보험료

(급여 외 소득 감소)

휴‧폐업

2

휴‧폐업 사실증명(해촉증명)

첨부 □

실직

3

퇴직‧해촉 증명서

첨부 □

소득감소

4

소득금액증명(’20년 귀속분)

첨부 □

지역 보험료

휴‧폐업

5

휴‧폐업 사실증명(해촉증명)

첨부 □

실직

6

퇴직‧해촉 증명서

첨부 □

소득감소

7

소득금액증명(’20년 귀속분),사실증명

첨부 □

동거인제외

8

대상자 주민번호(등록번호)

첨부 □

기타

9

첨부서류 없음

첨부서류 없음

※ 직장가입자 보수월액 보험료 변경은 사용자가 공단으로 신고 시 가능 (개인의 신고 불가능)

개인정보 수집‧활용 및 공동이용행정정보

동의 여부

□ 본인은 보험료 조정사무의 업무 처리를 위하여 「전자정부법」제36조,제42조,「전자정부법시행령」제90조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 보험료조정업무에 필요한 일체의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.
(보험료조정업무에 필요한 서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

□ 또한 본인이 동의한 위 조정업무에 필요한 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.                                              동의 □

※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 대상자 선정 및 확인이 어려울 수 있습니다.

고유식별정보 수집·이용 동의 여부

□ 동 신청서를 접수한 국민건강보험공단 이사장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다.

□ ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.                      동의 □

2021년    월     일

신청인

(서명 또는 인)

※ 온라인 신청시 서명·날인 생략

전화번호

주민등록번호

(외국인등록번호)

휴대전화번호

전자우편주소

국민건강보험공단 이사장 귀하

처 리 절 차

주민센터 방문 / 국민신문고	⇨	이의신청 등록, 자료이관(지자체)	⇨	추정보험료 산출 (건보공단)	⇨	대상자 여부 재결정 (지자체)	⇨	결과 통보 (지자체)
이의신청서, 증빙서류 제출		‣이의신청 등록 및 자료전달(읍면동→시군구) ‣건보료 관련 자료 이관(시군구→공단)		‣건보료 재산정(건보) ‣재산정 결과 통보 (공단→시군구)		‣가구‧건보료 조정에 따른 대상자 여부 재결정(시군구)		이의신청 처리결과 통보

[서식]  ※ (필수사항) 성명, 주민등록번호, 주소 및 연락처 등 정보를 정확히 입력하여 주시고, 필히 서명 및 날인을 하여 이미지나 스캔본으로 제출

사실상 이혼관계 확인서
신청인	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
본인은 배우자 와 년부터 년째 사실상 이혼관계이며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 코로나 상생 국민지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같이 사실상 이혼관계임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

[서식]  ※ (필수사항) 성명, 주민등록번호, 주소 및 연락처 등 정보를 정확히 입력하여 주시고, 필히 서명 및 날인을 하여 이미지나 스캔본으로 제출

양육 사실 확인서
신청인 (양육자)	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자 등	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
양육 중인 자녀	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
본인은 위와 같이 해당 자녀를 양육하고 있으며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 코로나 상생 국민지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같은 양육 사실임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 자녀가 4인 이상인 경우 본 서식 중 양육 중인 자녀 사항을 추가로 기입하여 별도 첨부

[서식]  ※ (필수사항) 성명, 주민등록번호, 주소 및 연락처 등 정보를 정확히 입력하여 주시고, 필히 서명 및 날인을 하여 이미지나 스캔본으로 제출

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	상품권‧선불카드 수령 [ ]	이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

[서식]  ※ (필수사항) 성명, 주민등록번호, 주소 및 연락처 등 정보를 정확히 입력하여 주시고, 필히 서명 및 날인을 하여 이미지나 스캔본으로 제출

위 임 장 (군인 대리신청용)
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람	이름	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원내용	의무복무 중인 현역 군인에 대한 코로나 상생 국민지원금 신청 및 수령
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.